Izšķir divus ārsta asistētas nāves veidus – ārsta asistētu pašnāvību un ārsta veiktu eitanāziju. Ārsta asistēta pašnāvība nozīmē, ka ārsts izraksta pacientam medikamentu, kuru pacients iedzer un tādā veidā izdara pašnāvību. Ārsta veiktas eitanāzijas gadījumā ārsts injicē pacientam nāvējošu medikamentu. Gan asistētās pašnāvības, gan eitanāzijas gadījumā persona, kas nodrošina pacientu ar medikamentu vai to ievada, var nebūt ārsts, tomēr šķirklī runa būs tikai par ārsta asistētu pašnāvību un ārsta veiktu eitanāziju.

Bioētikas literatūrā mēdz nošķirt vairākus eitanāzijas veidus, pirmkārt, atkarībā no tā, kā eitanāzijas veikšana ir saistīta ar pacienta gribu, otrkārt, atkarībā no tā, vai eitanāzija paredz aktīvu nogalināšanu vai atļaušanu nomirt. Ja eitanāzija tiek veikta saskaņā ar pacienta izteiktu vēlmi, tad tā ir brīvprātīga eitanāzija (voluntary euthanasia). Ja eitanāzija tiek veikta, nenoskaidrojot pacienta gribu, jo pacients sava medicīniskā stāvokļa dēļ nav lemtspējīgs, tad tā ir nebrīvprātīgā eitanāzija (non-voluntary euthanasia). Ja eitanāzija tiek veikta, nogalinot pacientu (piemēram, ar letālu injekciju), tad to sauc par aktīvo eitanāziju, savukārt tad, ja pacienta nāve tiek veicināta pasīvā veidā (piemēram, neuzsākot dzīvību uzturošu terapiju), tad to sauc par pasīvu eitanāziju. Tādējādi var nošķirt četrus dažādus eitanāzijas veidus:

1. aktīvā labprātīgā eitanāzija;
2. pasīvā labprātīgā eitanāzija;
3. aktīvā nelabprātīgā eitanāzija;
4. pasīvā nelabprātīgā eitanāzija.

Tomēr šāda kategorizācija ir jāuzskata par novecojušu un nepamatotu. Runājot par ārsta veiktu eitanāziju, parasti ar to tiek saprasta aktīva labprātīga eitanāzija. Atsevišķos gadījumos arī tiek diskutēts par nelabprātīgo eitanāziju, tomēr šajos gadījumos tas tiek atsevišķi uzsvērts.

Nošķīrums starp pasīvo un aktīvo eitanāziju vairs netiek lietots. Pirmkārt, tāpēc, ka tas ir diezgan neskaidrs. Otrkārt, tāpēc, ka prakses, kas kādreiz tika apzīmētas ar jēdzienu “pasīvā eitanāzija”, pārklājas ar praksēm, kas mūsdienās ir medicīniskas prakses daļa dzīves noslēguma fāzē. Treškārt, daži autori norāda, ka jebkura ārsta asistētas nāves forma pēc būtības ir aktīva – tā paredz rīkošanos (medikamenta izrakstīšanu, injekcijas izdarīšanu utt.), tāpēc jēdziens “aktīva eitanāzija” ir lieks, savukārt jēdziens “pasīva eitanāzija” ietver pretrunu. Minēto apsvērumu dēļ šķirklī netiks lietots nošķīrums starp aktīvo un pasīvo eitanāziju. Turklāt ērtības labad ārsta veikta eitanāzija turpmāk tiks saukta vienkārši par eitanāziju. Ar ārsta asistētu pašnāvību un eitanāziju saistītie jautājumi parasti tiek apspriesti kontekstā ar pacientam pieejamo aprūpi dzīves noslēgumā. Lielākajā daļā valstu ārsta asistēta nāve ir nelegāla un par šo prakšu ētiskajiem aspektiem notiek spraigas diskusijas.

Jēdzienu “dzīves noslēgums” vai “dzīves noslēguma fāze” definēt var tikai aptuveni. Kad cilvēks saslimst ar kādu smagu hronisku slimību, piemēram, vēzi, viņš var nonākt stāvoklī, kad aktīva slimības ārstēšana vairs nedod vēlamo terapeitisko efektu un pacienta nāve ir paredzama tuvā nākotnē. Cik daudz laika pacientam ir atlicis dzīvot, precīzi paredzēt nav iespējams. Tas atkarīgs no vairākiem faktoriem. Turklāt lielā mērā nāves ātrāku vai vēlāku iestāšanos ietekmēs arī pacienta un medicīnas personāla izdarītās izvēles. Daudzās jurisdikcijās (piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs (ASV)) tiek pieņemts, ka par dzīves noslēguma fāzes sākumu uzskata brīdi, kad pacienta paredzamā dzīvildze ir mazāka par sešiem mēnešiem. Balstoties uz šādu diagnozi, dažās ASV pavalstīs pacienti tiek uzņemti paliatīvās aprūpes centros. Tajās ASV pavalstīs, kurās ir legalizēta ārsta asistēta pašnāvība, šī diagnoze ir viens no kritērijiem, kuram ir jāizpildās, lai pacients varētu izdarīt šādu izvēli. Tomēr slimības mēdz atšķirties, un, lai arī daudzu slimību gadījumā sešu mēnešu periods var būt piemērots, ir slimības, kas ir nāvējošas, bet kuru gadījumā dzīves noslēguma fāze var būt krietni garāka. Tā tas ir, piemēram, Alcheimera slimības vai amiotropās laterālās sklerozes (ALS) gadījumā. Lai kā arī atšķirtos dažādas slimības, būtiskākais, kas raksturo dzīves noslēguma fāzi, ir tas, ka kopš šīs fāzes iestāšanās pacienta aprūpē ir jādomā ne tikai par ārstēšanu, bet arī par nenovēršamo pacienta nāvi. Tādējādi pacienta aprūpe dzīves noslēguma posmā ir vērsta gan uz dzīvības paildzināšanu, gan uz to, lai miršana būtu saistīta ar pēc iespējas mazākām ciešanām. Šādiem pacientiem parasti tiek piedāvāta paliatīvā aprūpe – vai nu mājās, vai stacionārā, atkarībā no apstākļiem. Paliatīvā aprūpe ir aktīva un visaptveroša tādu to pacientu aprūpe, kuru izārstēšana vairs nav iespējama. Paliatīvajā aprūpē prioritāra ir sāpju un citu simptomu, kā arī sociālo, psiholoģisko un garīgo problēmu kontrole. Ar vēzi slimu pacientu gadījumā paliatīvajā aprūpē mēdz vadīties pēc Pasaules Veselības Organizācijas (World Health Organisation) 1986. gadā izstrādātajām atsāpināšanas kāpnēm (analgesic ladder), kas paredz, ka, atkarībā no tā, cik stipras ir pacienta sāpes, sāpju pārvaldīšanā ir jāvirzās no vājākiem pretsāpju līdzekļiem uz spēcīgākiem – sākot ar neopioīdiem, tad pārejot pie viegliem opioīdiem, bet, sāpēm palielinoties, arī pie smagiem opioīdiem. Pēdējo gadu laikā atsāpināšanas jomā ir notikusi būtiska attīstība, tāpēc atsāpināšanas kāpņu princips vairs netiek uzskatīts par tik efektīvu. Uzlabojušās ir gan mediķu zināšanas par sāpju fizioloģiju, gan iespējas sāpes mazināt, jo ir pieejami jauni medikamenti.

Lielākajā daļā gadījumu vēža izraisītas sāpes var sekmīgi kontrolēt, tomēr ne visos. Saskaņā ar dažādām aplēsēm apmēram 2 līdz 5 % gadījumu pašā dzīves noslēguma fāzē pacienti cieš no sāpēm, kuras kontrolēt vairs nav iespējams. Šādos gadījumos sedatīvu un opioīdu deva tiek palielināta līdz tādam līmenim, ka pacients zaudē spēju sāpes apzināties. Pacienta uzturēšanu dziļā bezapziņas stāvoklī līdz pat nāves brīdim sauc par paliatīvo jeb terminālo sedāciju. Terminālālās sedācijas laikā pacientam parasti arī tiek pārtraukta mākslīgā barošana.

Līdzas minētajām iespējām (ārstēšanai, atsāpināšanai un terminālajai sedācijai) pacients var izvēlēties atteikties no ārstēšanas. Arī tad, ja atteikšanās rezultātā pacienta nāve tiek pietuvināta. Pacientu tiesību likuma 6. panta 1. punkts nosaka, ka: “Ārstniecība ir pieļaujama, ja pacients devis tai informēto piekrišanu. Pacientam ir tiesības pirms informētās piekrišanas došanas uzdot jautājumus un saņemt atbildes”. Bet tā paša panta 4. punktā ir teikts, ka “pacientam ir tiesības atteikties no ārstniecības pirms tās uzsākšanas, no ārstniecībā izmantojamās metodes, neatsakoties no ārstniecības kopumā, vai atteikties no ārstniecības tās laikā”. Ja pacients sava stāvokļa dēļ nevar pieņemt lēmumu, tad tiesības to pieņemt ir pacienta laulātajam, tuvākajam radiniekam vai pacienta pilnvarotai personai.

Iepretim iespējām izvēlēties atsāpināšanu, terminālo sedāciju vai atteikties no ārstēšanas, iespēja izvēlēties ārsta asistēto nāvi ir legāla tikai nedaudzās valstīs. Šveice kļuva par pirmo valsti pasaulē, kas dekriminalizēja palīdzības sniegšanu pašnāvības izdarīšanā, ja vien šāda palīdzība netiek sniegta savtīgos nolūkos. Tas notika 1942. gadā. Vēlāk šī norma tika interpretēta kā legāla atļauja dibināt organizācijas, kas palīdz izdarīt pašnāvību arī personām, kas nav Šveices pilsoņi. Pazīstamākā no šādām organizācijām ir “Dignitas”, kas tika dibināta 1998. gadā. Nīderlandē eitanāzija tika praktizēta jau kopš 20. gs. 80. gadiem ar nosacījumu, ka tiek ievēroti Nīderlandes Karaliskās ārstu biedrības (Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) 1984. gadā izstrādātie nosacījumi. Tie nosaka, ka

1. eitanāziju drīkst veikt tikai ārsts;
2. prasībai veikt eitanāziju ir jānāk no paša pacienta, un par viņa vēlmi mirt nedrīkst pastāvēt šaubas;
3. pacienta lēmumam mirt ir jābūt labi informētam, brīvam un noturīgam;
4. pacienta ciešanas ir nepanesamas un nav cerību, ka viņa stāvoklis varētu uzlaboties;
5. ārsta lēmums ir rūpīgi izsvērts un pieņemts, konsultējoties ar citu pacienta ārstēšanā neiesaistītu ārstu.

2002. gadā Nīderlandē legalizēja gan eitanāziju, gan ārsta asistētu pašnāvību. Tajā pašā gadā līdzīgi rīkojās arī Beļģija, bet 2009. gadā sekoja Luksemburga. Spānija eitanāziju un ārsta asistētu pašnāvību legalizēja 2021. gadā. Kanādas parlaments 2016. gadā pieņēma likumu, kas legalizē gan ārsta asistētu pašnāvību, gan eitanāziju. Vēlāk ‒ 03.2021. ‒ šis likums tika papildināts. Kolumbijas konstitucionālā tiesa jau 1997. gadā noteica, ka ārstu nevar sodīt par eitanāzijas izdarīšanu, ja uz nāvi slims pacients ir izteicis šādu lūgumu, tomēr tikai 2015. gadā Kolumbijas Veselības ministrija izstrādāja vadlīnijas, kas beidzot legalizēja ārsta asistētu pašnāvību un eitanāziju. Vairākās ASV pavalstīs ir legāla tikai ārsta asistēta pašnāvība. Oregonas pavalsts to legalizēja 1997. gadā. Vēlāk, pieņemot līdzīgu likumu, Oregonas pavalstij pievienojās Vašingtona (2009), Montāna (2009), Vermonta (2013), Kalifornija (2015), Kolorado (2016), Havajas (2019), Meina (2019), Ņūdžersija (2019), Ņūmeksika (2021). Vairākās pavalstīs notiek virzība uz ārsta asistētas pašnāvības legalizāciju, tāpēc situācija tuvāko gadu laikā var mainīties. Līdzīga situācija ir arī Eiropā. Aktīvas diskusijas par ārsta asistētu pašnāvību notiek Lielbritānijā un Francijā. Portugāles parlaments 2021. gada janvārī nobalsoja par eitanāzijas legalizāciju, tomēr jau 15. martā Portugāles Konstitucionālā tiesa parlamenta pieņemto likumu atcēla, norādot, ka pieņemtais likums nav pietiekami precīzs. Vairākās valstīs ar ārsta asistēto nāvi saistītā likumdošana ir neskaidra. Piemēram, Vācijā nedz pašnāvība, nedz palīdzēšana izdarīt pašnāvību nav kriminalizētas. Vācijas Ārstu biedrība (Bundesärztekammer) gan nosaka, ka ārsts nedrīkst veikt nedz eitanāziju, nedz ārsta asistētu pašnāvību.

Pastāv būtiskas atšķirības starp valstīm attiecībā uz nosacījumiem, pie kādiem ārsta asistēta nāve ir pieļaujama. Lielākajā daļā valstu tā pieejama tikai pacientiem, kas ir sasnieguši 18 gadu vecumu, bet Nīderlandē – pacientiem, kas sasnieguši 12 gadu vecumu. Beļģijā vecuma ierobežojuma nav. Kolumbijā pacienta slimībai jābūt nāvējošai, bet paredzamā dzīvildze nav specificēta. Savukārt Beļģijā šajā ziņā kritēriji atšķiras bērniem un pieaugušajiem pacientiem – ārsta asistētā nāve bērniem tiek pieļauta tikai nāvējošas slimības gadījumā, bet pieaugušajiem šāda nosacījuma nav. Nīderlandē, Beļģijā un Luksemburgā ārsta asistētā nāve pieejama pacientiem, kuri izjūt neciešamas fiziskas vai garīgas ciešanas, slimībai nav jābūt nāvējošai. Vairākās valstīs ir arī noteikts gaidīšanas periods no lūguma izteikšanas brīža līdz lūguma izpildei. Tā nolūks ir pārliecināties, ka pacienta vēlme ir noturīga. Lielā daļā ASV pavalstu gaidīšanas periods ir 15 dienas kopš mutiski pausta lūguma un 48 stundas kopš rakstiski pausta lūguma, Kanādā – 10 dienas kopš mutiska lūguma. Beļģijā viena mēneša gaidīšanas periods noteikts tikai neterminālas slimības gadījumā. Tikmēr Nīderlandē un Luksemburgā šāda gaidīšanas perioda nav.

Būtiskākie nosacījumi, kur dažādu valstu likumdošana atšķiras, ir vecums un slimības raksturs. Lielākajā daļā gadījumu ārsta asistēta nāve ir pieļaujama tikai ar nosacījumu, ka pacients ir pieaudzis. Visās ASV pavalstīs ārsta asistētai nāvei nepieciešama nāvējoša somatiska slimība, tomēr ir valstis (piemēram, Nīderlande), kur šāda nosacījuma nav, kas nozīmē, ka ārsta asistēta nāve pieļaujama arī psihiatriskas diagnozes gadījumā.

Runājot par ētiskajiem apsvērumiem, svarīgi ņemt vērā nošķīrumu starp kādas prakses ētisku vērtējumu no vienas puses un prakses legalizāciju no otras. Kāda prakse vai rīcība var būt ētiski nosodāma, bet legāla (piemēram, laulības pārkāpšana). Un otrādi – kāda prakse var būt ētiski pieļaujama (jo pati par sevi tā nevienam nenodara kaitējumu), bet nelegāla (piemēram, marihuānas smēķēšana). Iemesls, kāpēc kāda ētiski pieļaujama prakse netiek legalizēta, var būt saistīts ar iespējamo kaitējumu, ko legalizācija var izraisīt. Bieži vien apsvērumi, kas tiek vērsti pret ārsta asistētu nāvi, saistīti tieši ar kaitējumu, kas var rasties ārsta asistētas nāves legalizācijas dēļ. Šādā nozīmē tie ir iebildumi nevis pret ārsta asistētas nāves ētisku pieļaujamību, bet gan pret ārsta asistētas nāves legalizāciju.

Ārsta asistētas nāves ētiskā pieļaujamība var tikt pamatota līdzīgos apsvērumos, kādos tiek balstīts uzskats, ka neārstējami slimiem pacientiem dzīves noslēguma fāzē ir tiesības atteikties no dzīvību uzturošas terapijas. Šādas tiesības ierasti tiek pamatotas, atsaucoties uz vienu no centrālajiem medicīnas ētikas jēdzieniem – pacienta autonomiju. Dažādi autori piedāvā nedaudz atšķirīgus autonomijas jēdziena skaidrojumus, tomēr būtiski uzsvērt vismaz divus šī jēdziena aspektus. Pirmkārt, tā ir ideja par pašnoteikšanos. Filozofs Jesaja Berlins (Isaiah Berlin) to apraksta šādi: “Es vēlos, lai mana dzīve un mani lēmumi būtu atkarīgi tikai no manis paša, nevis no jebkura veida ārējiem spēkiem. Es vēlos būt pats savas, nevis citu cilvēku gribas instruments. Es vēlos būt subjekts, nevis objekts. [..] Es vēlos būt indivīds, nevis nekas; darītājs, kas pieņem lēmumus, nevis par kuru tiek pieņemti lēmumi, kas pats nosaka sev virzienu un nepakļaujas ārējās pasaules vai citu cilvēku ietekmei tā, it kā tā būtu lieta, dzīvnieks vai vergs, kas nav spējīgs darboties cilvēka statusā, proti, iecerēt un īstenot paša mērķus un metodes.” Otrkārt, tā ir ideja par indivīda tiesībām uz izvēles brīvību, kurā neviens nedrīkst iejaukties, ja vien indivīda brīvība nepārkāpj citu indivīdu brīvību. Raksturojot šo brīvības aspektu, ierasts atsaukties uz Džonu Stjuartu Millu (John Stuart Mill) un viņa formulēto kaitējuma principu (the harm principle). Dž. S. Mills norāda, ka “vienīgais mērķis, kura sasniegšanai cilvēce, vienalga, individuālā vai kolektīvā formā, ir pilnvarota iejaukties katra tās locekļa rīcības brīvībā, ir pašaizsardzība. Vienīgais nolūks, kura labā vara piemērojama kādam civilizētas kopienas loceklim pretēji viņa gribai, ir novērst kaitējumu citiem. Viņa paša labums, vienalga, fizisks vai morāls, tam nav pietiekams pamats. Viņu nevar taisnīgi piespiest kaut ko darīt vai nedarīt tikai tādēļ, ka viņam tas būtu labāk, tādēļ, ka tas padarītu viņu laimīgāku, tādēļ, ka, pēc pārējo domām, tā vai citādi rīkoties būtu gudri vai pat taisnīgi.”

Atziņa, ka pacienti ir autonomas būtnes, paredz to, ka pacientiem ir tiesības pieņemt lēmumus saskaņā ar viņu vērtībām, bet veselības aprūpes darbinieku pienākums ir šīs tiesības respektēt. Viens no būtiskajiem veidiem, kā respekts pret autonomu būtni tiek īstenots praksē, ir prasība pirms jebkādas medicīniskas manipulācijas saņemt pacienta informētu piekrišanu. Informēta piekrišana ir derīga, ja tiek izpildīti trīs nosacījumi. Pirmkārt, pacientam ir jābūt kompetentam jeb lemtspējīgam. Minimālā nozīmē tas paredz spēju apzināties un izvērtēt savas izdarītās izvēles sekas. Medicīnas ētikā parasti tiek uzskatīts, ka pieaudzis cilvēks ir kompetents, ja vien nav pamata uzskatīt citādi. Dažādu iemeslu dēļ pacients lemtspēju var zaudēt uz laiku, piemēram, smagas traumas vai intoksikācijas rezultātā. Lemtspēju var zaudēt arī permanenti, piemēram, kādas neirodeģeneratīvas slimības (piemēram, Alcheimera slimības) dēļ. Par lemtspējīgiem netiek uzskatīti arī bērni līdz noteiktam vecumam. Lai gan šeit ir noteikta pelēkā zona, kurā bērniem var piedēvēt zināmu lemtspēju atkarībā no viņu brieduma un tā, kā lemtspēja ir saattiecināma ar izlemjamā jautājuma sarežģītību un iespējamajām sekām – jo sarežģītāks lēmums un lielāki riski, jo augstāks lemtspējas slieksnis. Otrs derīgas piekrišanas nosacījums ir informācijas atklāšana – pacientam ir jāsaņem adekvāta informācija par diagnozi, prognozi, paredzamās medicīniskas manipulācijas dabu, iespējamajiem ieguvumiem, riskiem un alternatīvām, kā arī informācija par iespējamajām sekām, ja ārstēšanās tiks pārtraukta vai netiks uzsākta. Medicīnas personāla pienākums ir panākt, lai informācija tiktu pasniegta veidā, kas ir saprotams pacientam. Treškārt, piekrišanai ir jābūt brīvprātīgai. Brīvprātība šajā gadījumā tiek saprasta kā brīvība no nepamatotas ietekmes vai piespiešanas. Līdzīgi kā ar lemptsēju, arī jautājumā par brīvprātību var pastāvēt robežgadījumi, kad nav skaidrs, vai lēmums patiešām ir brīvprātīgs. Turklāt jāapzinās, ka prasība pēc pilnīgas brīvprātības bez jebkādas ietekmes ir pārlieku stingrs un neizpildāms kritērijs. Tieši šī iemesla dēļ runa ir par nepamatotu ietekmi, ar to saprotot situācijas, kad pacienta lēmums ir pieņemts draudu, krāpšanas vai citu līdzīgu apsvērumu rezultātā.

Tādā veidā, ņemot vērā, ka pacienti ir autonomas būtnes, viņiem ir tiesības atteikties no ārstniecisku darbību uzsākšanas vai turpināšanas arī tad, ja lēmuma sekas ir drīzāka pacienta nāves iestāšanās. Pacienta piekrišana ir derīga tikai tad, ja pacients ir lemtspējīgs, lēmums tiek pieņemts brīvprātīgi, saņemot visu nepieciešamo informāciju par lēmuma sekām un alternatīvām. Bet, ja pacientam ir tiesības pieņemt lēmumu par ārstēšanas pārtraukšanu vai neuzsākšanu arī tad, ja tas nozīmē, ka lēmuma rezultātā pacients mirs, tad kāpēc to pašu nevar attiecināt uz ārsta asistētu nāvi? Šādi ārsta asistētas nāves pieļaujamība tiek balstīta primāri apsvērumā par pacientiem kā autonomām būtnēm, kurām ir tiesības uz pašnoteikšanos. Tomēr šo argumentu var padarīt spēcīgāku, apelējot pie apsvērumiem par pacientu labklājību un žēlsirdību. Kritiķi varētu iebilst, ka pastāv vismaz divas būtiskas atšķirības starp ārstēšanas pārtraukšanu dzīves noslēgumā un ārsta asistētu nāvi. Pirmkārt, atšķirībā no ārsta asistētas nāves, pieņemot lēmumu par ārstēšanās pārtraukšanu, pacienta nāve nav šādas darbības nolūks. Otrkārt, atšķirīgs ir arī nāves cēlonis. Ārsta asistētas nāves gadījumā pacienta nāvi izraisa medikaments, bet gadījumā, ja tiek pārtraukta ārstēšana, nāves cēlonis ir slimība. Abi šie apsvērumi gan ir diskutabli. Pirmkārt, daudzos gadījumos ātrāka nāves iestāšanās ir nolūks, kura dēļ pacienti atsakās no ārstēšanas, jo dzīves turpināšana tādā stāvoklī, kādā viņi atrodas, sagādā tik lielas ciešanas, ka viņi tās vēlas pēc iespējas samazināt. Ja valstī, kurā viņi dzīvo, ārsta asistēta nāve nav legalizēta, tad atteikšanās no ārstēšanās (tai skaitā mākslīgās barošanas) ir vienīgā viņiem pieejamā iespēja, kā saīsināt ciešanu laiku. Tas nozīmē, ka, lai arī daudzos gadījumos šāda atšķirība starp attiekšanos no ārstēšanās un ārsta asistētu nāvi pastāv, tas nav sakāms par visiem gadījumiem. Otrkārt, tiek diskutēts par to, vai atšķirībai starp to, kas izraisa nāvi, ir izšķiroša ētiska nozīme. No vienas puses, šķiet, ir pamats apgalvot, ka tad, ja pacients nomirst, iedzerot nāvi izraisošu medikamentu, nāves iemesls ir medikaments, un tas šo gadījumu padara ētiskā ziņā daudz problemātiskāku nekā tad, ja pacienta nāve iestājas tādēļ, ka viņš atteicies no ārstēšanas. Šādā gadījumā mēs sliecamies apgalvot, ka pacients nomira slimības dēļ, un, pieņemot lēmumu pārtraukt ārstēšanu, pacients un viņa ārsti tikai ļāva lietām noritēt savu dabisko gaitu. Taču skatījums uz šo gadījumu var mainīties, ja iedomājamies nedaudz atšķirīgu situāciju. Pieņemsim, ka pacients A ir neārstējami slims, viņš joprojām ir dzīvs, pateicoties dzīvību uzturošām iekārtām, jo elpot patstāvīgi viņš vairs nespēj. Tomēr viņa vienīgais radinieks B, kurš A nāves gadījumā mantos visu A iespaidīgo īpašumu, A nāvi vairs nevar sagaidīt un atrod veidu, kā neviena nepamanītam iekļūt A palātā un atslēgt mākslīgās elpināšanas iekārtu. Ja B tiktu pieķerts un tiesāts, tad diez vai viņš mēģinātu pierādīt savu nevainību, sakot, ka patiesībā viņš nenogalināja A, bet A nāvi izraisīja viņas slimība. Šķiet, ka šādā gadījumā nebūtu būtiskas atšķirības, vai B panāktu A nāvi, atslēdzot elpināšanas iekārtu vai injicējot nāvi izraisošu medikamentu. Tā būtu slepkavība kā vienā, tā otrā gadījumā. Un, ja šajā gadījumā atšķirībai, kā tiek panākta nāve, nav nekādas ētiskas nozīmes, tad tādai atšķirībai nevajadzētu būt starp gadījumu, kurā A atsakās no ārstēšanas un viņa elpināšanas iekārta tiek izslēgta, un gadījumu, kad līdzīgā situācijā A dzīvība pēc viņa lūguma tiek pārtraukta ar nāvējošas injekcijas palīdzību. Tas, kas pēdējo gadījumu pāri atšķir no iepriekš minētā gadījumu pāra, ir rīcības saistība ar A gribu. Vienā gadījumā rīcība tiek veikta tāpēc, ka A to vēlas, bet otrā – rīkojoties pretēji A vēlmēm.

Minētie apsvērumi liecina, ka atšķirība starp atteikšanos no ārstēšanās un ārsta asistētu nāvi vismaz noteiktos gadījumos ir nebūtiska. Tajos gadījumos, kad cilvēki izvēlas atteikties no ārstēšanas tāpēc, ka ciešanu pilnas dzīves turpināšanu viņi uzskata par nevēlamu, no žēlsirdības apsvērumiem izriet prasība viņu ciešanas pēc iespējas mazināt. Proti, šādā gadījumā ātrāka nāve ir vēlamāka par vēlāku nāvi. Līdz ar to šādos gadījumos būtu ētiski pieļaujami vai pat ētiski atbalstāmi sniegt cilvēkiem palīdzību, dodot iespēju nomirt ātrāk un bez sāpēm. Tādā veidā apsvērumu par pašnoteikšanos pastiprina apsvērums par pacienta labklājību un prasību sniegt palīdzību, kas izriet no žēlsirdības. Šī argumentācija balstās pieņēmumā, ka var būt situācijas, kad dzīves pārtraukšana ir labāka par dzīves turpināšanu vai, citiem vārdiem, – dažos gadījumos nāve var būt labums. Tieši šis apsvērums bieži vien tiek minēts kā nepieciešams ārsta asistētas nāves nosacījums. Piemēram, labprātīga eitanāzija parasti tiek definēta kā pacienta nogalināšana, kas tiek veikta 1) paša pacienta interesēs, un 2) pēc paša pacienta izteikta lūguma.

Ārsta asistētas nāves pamatošanai dažkārt izmanto vēl vienu līdzīgu stratēģiju, kura gan pēc būtības balstās jau aplūkotajos morālajos apsvērumos. Šajā gadījumā izejas punkts ir pašnāvības morālais vērtējums, ‒ lai gan pašnāvība vienmēr ir traģēdija, pati par sevi tā nav ētiski nosodāma rīcība. Turklāt dažos gadījumos – kad dzīves turpināšana ir sliktāka par tās ātrāku pārtraukšanu – tā var būt racionāla izvēle. Bet, ja pašnāvība nav ētiski nosodāma un dažos gadījumos var būt racionāla, tad tas pats attiecas arī uz ārsta asistētu pašnāvību un, iespējams, arī uz eitanāziju, lai gan daudzi autori tam nepiekristu.

Sākotnēji var šķist, ka ētiskā ziņā ārsta asistēta pašnāvība būtiski atšķiras no eitanāzijas. Ārsta asistēta pašnāvība ir pašnāvības paveids, bet eitanāzija ir noteikta veida nogalināšana. Šī atšķirība var būt potenciāls iemesls atšķirīgam ētiskam vērtējumam, jo šķiet, ka situācija, kurā viena persona nogalina citu, ir ētiski daudz problemātiskāka par situāciju, kurā cilvēks nogalina pats sevi. Tomēr daudzi autori norāda, ka, ciktāl runa ir par ārsta asistētu pašnāvību un labprātīgu eitanāziju, nekādas būtiskas ētiskas atšķirības nav. Nogalināšana ir ētiski nosodāma vismaz divu iemeslu dēļ: pirmkārt, tāpēc, ka tiek pārkāpta indivīda autonomija, otrkārt, tāpēc, ka indivīdam tiek nodarīts kaitējums. Tomēr uz labprātīgas eitanāzijas gadījumu šie nosacījumi neattiecas, jo labprātīga eitanāzija tiek veikta ar pacienta piekrišanu un viņa labklājības vārdā. Citiem vārdiem, ja ārsta asistēta nāve tiek veikta saskaņā ar informētu pacienta piekrišanu un ir taisnība, ka tās veikšana patiešām saskan ar pacienta interesēm, tad vienādā mērā šķiet pieļaujama gan ārsta asistēta pašnāvība, gan labprātīga eitanāzija. Proti, ja ārsta rīcība ir ētiski attaisnojama, ja viņš veic ārsta asistētu pašnāvību, tad viņa rīcība būs attaisnojama, ja līdzīgā situācijā viņš veiks eitanāziju. Tas gan nenozīmē, ka ārsta asistēta pašnāvība un eitanāzija tiek uzlūkotas vienādi no ārsta pozīcijām. Vairāki pētījumi liecina, ka, lai gan daudzi ārsti uzskata, ka nepastāv morālas atšķirības starp ārsta asistētu pašnāvību un eitanāziju, viņu skatījumā ārsta asistēta pašnāvība vairāk līdzinās kompetenta pacienta lēmumam atteikties no ārstēšanas, un pacientam šajā gadījumā ir vairāk varas, jo tieši pacienta ziņā ir izvēlēties nāves brīdi. Tas nozīmē, ka, lai gan ētiskā ziņā abas prakses neatšķiras, iesaistītās puses tās var uzlūkot atšķirīgi, bet tas savukārt var ietekmēt, piemēram, to legalizēšanu.

Bieži tiek norādīts, ka ārsta asistēta nāve ir pretrunā ar ārsta misiju. Visai bieži šis iebildums tiek formulēts šādi – ārsta uzdevums ir ārstēt pacientu un glābt pacienta dzīvību, bet ārsta asistētas nāves gadījumā ārsta rīcības nolūks ir pacienta nāve, tāpēc ārsta asistēta nāve ir pretrunā ar ārsta misiju.

Pirmkārt, šis iebildums, strikti ņemot, nav pret asistēto nāvi vai eitanāziju, bet gan iebildums pret to, ka ar to nodarbojas ārsti. Otrkārt, šis iebildums balstīts pārlieku šaurā medicīnas un ārsta misijas izpratnē. Ja ārsta vienīgā misija būtu dzīvības glābšana, tad no tā izrietētu arī aizliegums pārtraukt ārstēšanu situācijās, kurās tas rezultēsies ar pacienta nāvi. Turklāt ne visas medicīniskās manipulācijas ir vērstas uz dzīvības saglabāšanu. Daudzos gadījumos tas vienkārši nav iespējams. Šādās situācijās vienīgais, ko medicīna var piedāvāt, ir ciešanu mazināšana, kas arī ir viens no medicīnas mērķiem.

Dažkārt aizliegums ārstam iesaistīties ārsta asistētā nāvē tiek pamatots, atsaucoties uz Hipokrata zvēresta tekstu, kur teikts: “Nedošu nevienam nāvējošas zāles, ja man to lūgs, un neizteikšu šādu piedāvājumu.” Ar šo pamatojumu ir vismaz divas problēmas. Pirmkārt, zvērestam mūsdienu medicīnā nav normatīvas nozīmes, tas drīzāk ir vēsturisks dokuments. Mūsdienu medicīniskā prakse nav saskaņojama ar vairākiem zvēresta apgalvojumiem. Piemēram, zvērestā ārsts apņemas neveikt grūtniecības pārtraukšanu, bet mūsdienās daudzās valstīs tā ir procedūra, kuru ginekologi veic. Otrkārt, šis pamatojums balstās nekorektā Hipokrata zvēresta teksta interpretācijā. Zvērestā nav runas par ārsta asistētu nāvi. Antīkajā senatnē bailes tikt noindētam bija plaši izplatītas. Tā kā ārsts varēja iegūt tiešu pieeju pacientiem, viņam bija iespējas pacientu noindēt. Tas, ko zvēresta tekstā sola ārsts, ir nepakļauties kāds trešās personas lūgumam un nebūt līdzdalīgam slepkavībā.

Dažkārt tie, kas iebilst pret ārsta asistētu nāvi, norāda, ka tā ir pretrunā ar cilvēka tiesībām uz dzīvību. Ikvienam cilvēkam ir tiesības uz dzīvību. Ja cilvēks tiek nogalināts, tad tas ir šo tiesību pārkāpums. Tā kā ārsta asistēta nāve paredz nogalināšanu, tā pārkāpj tiesības uz dzīvību.

Šī argumenta pamatā ir pieņēmums, ka tiesības uz dzīvību ir neatsvešināmas, tās cilvēkam piemīt neatkarīgi no tā, kā viņš pret tām attiecas, un līdz ar to pats no tām atteikties nevar. Tomēr šo tēzi, ka persona pati nevar atteikties no savām tiesībām uz dzīvību, tas ir, atcelt aizliegumu sevi nogalināt, ir grūti pamatot. Turklāt šis princips vienādā mērā attiektos uz pacienta tiesībām atteikties no ārstēšanas arī tad, ja šī lēmuma rezultātā ir paredzama pacienta nāve. Proti, ja personai nav tiesību atteikties no tiesībām uz dzīvību, tad viņai arī nav tiesību šādā situācijā atteikties no ārstēšanas.

Līdzīga veida iebildums pret ārsta asistētu nāvi apelē pie dzīvības svētuma jēdziena. Saskaņā ar šo argumentu ārsta asistēta nāve ir nepieļaujama, jo ikvienas personas dzīvība ir svēta. Šis arguments balstās pieņēmumā, ka dzīvība ir fundamentāls labums, un no tā izriet, ka cilvēks nedrīkst rīkoties veidā, kas šo labumu iznīcina vai tam kaitē. Turklāt, piemēram, tiesību filozofs Džons Finniss (John Finnis), iebilstot pret eitanāziju, norāda, ka dzīvība ir šāds fundamentāls labums arī savā tīri bioloģiskajā izpausmē. Ja tā, tad jebkura nogalināšana ir nosodāma.

Pret šādu argumentāciju var iebilst, ka arī šāda nostāja ir pārlieku strikta un ir pretrunā ar daudzviet akceptētu normu, ka pacientiem ir tiesības atteikties no ārstēšanas arī situācijās, kurās ārstēšanas pārtraukšana nozīmēs pacienta nāvi. Otrkārt, daudzi varētu iebilst, ka tēzi par bioloģisku dzīvību kā vērtību pašu par sevi ir grūti pamatot. Raugoties no subjektīvā viedokļa, nav nekādas atšķirības, vai cilvēks ir permanentā komas stāvoklī (tātad bioloģiskā ziņā joprojām dzīvs) vai miris. Autori, kas nepiekrīt šādam viedoklim, parasti norāda, ka bioloģiskā dzīve ir vērtīga nevis pati par sevi, bet gan tāpēc, ka tā ir nepieciešams nosacījums visam, ko mēs uzskatām par svarīgu. Tikai pateicoties tam, ko saucam par bioloģisko dzīvību, mums piemīt spēja apzināties, kas savukārt ir nepieciešams nosacījums mūsu spējai kaut ko vērtēt. Turklāt pat tad, ja mēs pieņemtu, ka bioloģiskajai dzīvībai ir kaut kāda vērtība, tad tās vērtība izrādītos krietni vien mazāka par citiem labumiem, kuru dēļ cilvēki uzskata dzīvi par dzīvošanas vērtu.

Cits bieži vien minēts arguments, iebilstot pret ārsta asistētu nāvi, mēģina uzsvērt paliatīvās aprūpes nozīmi, norādot, ka pēdējo gadu laikā paliatīvās aprūpes iespējas ir strauji uzlabojušās un paliatīvā aprūpe ir sasniegusi tādu līmeni, ka ārsta asistēta nāve ir lieka. Jāņem vērā, ka šis arguments netiek vērsts pret ārsta asistētas nāves ētisku pieļaujamību, bet gan pret ieviešanu praksē, tas ir, legalizāciju. Turklāt tas ir balstīts empīriskos apsvērumos par to, kā paliatīvās aprūpes efektivitāte ietekmēs pacientu viedokli par ārsta asistētu nāvi.

Pret šo argumentu var izvirzīt vairākus iebildumus. Pirmkārt, nav pamata uzskatīt, ka vienīgais iemesls, kāpēc pacienti izvēlas ārsta asistētu nāvi, ir neciešamas fiziskas sāpes. Pētījumi dažādās valstīs, kur kāda no ārsta asistētas nāves formām ir legalizēta, parāda, ka tikai neliela daļa pacientu, kuri izvēlas ārsta asistētu nāvi, to dara nepanesamu sāpju dēļ. Piemēram, ASV, Oregonas un Vašingtonas pavalstīs, tikai trešā daļa pacientu izvēlas ārsta asistētu pašnāvību nekontrolējamu sāpju dēļ. Kā galvenie šādas izvēles iemesli tiek minēta autonomijas un cieņas zaudēšana un nespēja izbaudīt ierastās dzīves aktivitātes. Līdzīgi arī Beļģijā un Nīderlandē tikai apmēram puse pacientu izvēlas ārsta asistētu nāvi tāpēc, ka cieš no sāpēm, kuras nav iespējams kontrolēt. Arī šajā gadījumā daudzi kā galveno iemeslu min cieņas zaudēšanu. Bet, ja neciešamas sāpes nav dominējošais iemesls, kas liek pacientiem izvēlēties ārsta asistētu nāvi, tad varbūtība, ka paliatīvā aprūpe liks pacientiem atteikties no tās, ir ļoti zema. Otrkārt, lielākajā daļā gadījumu pacienti, kuri izvēlas ārsta asistētu nāvi, pirms tam saņem paliatīvo aprūpi. Citiem vārdiem, lai arī daudzi pacienti izvēlas paliatīvo aprūpi, pieredze skaidri parāda, ka arī mūsdienu paliatīvās aprūpes iespējas neatceļ pieprasījumu pēc ārsta asistētas nāves. To arī apliecina tas, ka tādās valstīs kā Beļģija un Nīderlande ar labi organizētu paliatīvo aprūpi joprojām noteikts skaits pacientu izvēlas ārsta asistētu nāvi.

Vēl viens arguments, ko izmanto ārsta asistētas nāves kritiķi, apelē pie mūsu iespējām noskaidrot, vai pacienta sniegtā informētā piekrišana ir derīga. Kritiķi norāda, ka nav nekādas iespējas pārliecināties, vai pacienta lēmums par ārsta asistēto nāvi ir noturīgs, kompetents un labprātīgs. Bet tas savukārt nozīmē, ka pacienta dotā piekrišana nav derīga, un šī iemesla dēļ ārsta asistētu nāvi veikt ir nepamatoti. Līdzīgi kā iepriekšējais iebildums, arī šis nav vērsts pret ārsta asistētas nāves ētisko pieļaujamību. Persona, kas šādu iebildumu izvirza, pat varētu atzīt, ka ārsta asistēta nāve ir ētiski pieļaujama, tomēr, ņemot vērā, ka reālā praksē nav iespējams pārliecināties, vai tā tiek veikta, saņemot derīgu informētu piekrišanu, ārsta asistētas nāves īstenošana praksē nav iespējama.

Cik pamatots ir šāds iebildums? Apgalvojums, ka uz nāvi slimi un neārstējami pacienti, kas cieš no sāpēm, nespēj dot informētu piekrišanu, šķiet pārmērīgi strikts un paternālistisks. Ja mēs ievērotu tik striktus kritērijus, tad no tā izrietētu, ka šādi pacienti nespēj pieņemt lēmumu par ārstēšanas pārtraukšanu vai neuzsākšanu gadījumos, kad tā rezultātā var iestāties pacienta nāve. Bet, ja mēs neapšaubām, ka pacienti noteiktos gadījumos var pieņemt lēmumu par ārstējošu darbību pārtraukšanu vai neuzsākšanu, tad mums ir jāatzīst, ka līdzīgos gadījumos pacienti var sniegt informētu piekrišanu par ārsta asistētu nāvi. Turklāt medicīnā ir daudz lēmumu, kas prasa no pacientiem spēju izvērtēt augsta līmeņa riskus un iespējamos ieguvumus. Šos lēmumus pacienti pieņem stāvoklī, kad viņi cieš no slimības izraisītām sāpēm un diskomforta. Tas gan nenozīmē, ka jautājums par derīgu piekrišanu ir vienkārši risināms. Tieši tāpēc jurisdikcijās, kur kāda no ārsta asistētas nāves formām ir legāla, likums paredz dažādus drošības pasākumus, lai mazinātu nederīgas piekrišanas riskus. Daudzviet ir noteikts gaidīšanas periods, lai pārliecinātos par pacienta gribas noturīgumu. Līdzās tam dažas jurisdikcijas paredz psihiatra konsultāciju vai konsultēšanos ar kādu citu ārstu, kas nav pacienta ārstējošais ārsts.